Appointment Request: Chicot School-Based Vision Clinic

Appointment Request: Chicot School-Based Vision Clinic

Appointment Request Form (To be completed by Parent only). Formulario de solicitud de cita (para ser completado únicamente por los padres)
Child's Name (El nombre del niño)*

First NameLast Name
Child's Date of Birth (Fecha de nacimiento del niño)*

MonthDayYear
Date
Child's Gender (Género del niño)

FemaleMalePrefer not to say
Parent's Name (Nombre de los padres)*

First NameLast Name
Parent's Date of Birth (Fecha de nacimiento de los padres)*

MonthDayYear
Date
Phone Number (Número de teléfono)*
Please enter a valid phone number.
Email (Correo electrónico)
example@example.com

What type of insurance does your child have? (We do not accept private insurance.) ¿Qué tipo de seguro tiene su hijo? (No aceptamos seguros privados).*

MedicaidARKidsNo insurance (Sin seguro)Other/Private Insurance (Otro / Seguro Privado)
Has your child had a vision exam in the last year? (¿Su hijo se ha sometido a un examen de la vista durante el último año?)*

YesNo
What school does your child attend? (¿A qué escuela asiste su hijo?)*
Reason for Exam (Motivo del Examen)*

Failed school vision screening (Examen de la vista escolar fallido)Failed screening at yearly physical appt (Evaluación fallida en la cita física anual)Other
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